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库尔勒经济技术开发区“6•5”较大事故调查报告
文件编号
公开类型
主动公开
产生日期  
2018/10/31
发布机构
巴州安全生产监督管理局
载体类型
电子
关键字  
2018事故
索取号
JJ091-5300-2018-00005
   
 
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库尔勒经济技术开发区“6•5”较大事故调查报告

库尔勒经济技术开发区“6·5”较大事故调查报告

 

 2018322日,南通四建集团有限公司与南通四建工程劳务有限公司签订《建设工程施工劳务分包合同》,工期为201841日至2018930日。合同范围包括:11#12#厂房施工图纸及设计变更范围内土建主体以内的全部工作。劳务内容包括:钢筋、模板、混凝土、砌体、脚手架。

二、事故发生经过和事故救援情况

(一)事故发生经过

201856利泰丝路三期工程项目部经理聂夫学向利泰醒狮新疆片区经理芦虹汇报:为了加快工期进度,打算把回风地沟侧壁钢筋取消,芦虹未提出疑义。2018512日由利泰丝路三期工程项目部经理聂夫学起草、技术员蒋明签字、聂夫学审批后向南通四建下发了《业主通知单》,并抄送:巴州智诚工程项目服务管理有限公司。《业主通知单》编号:20180508-004#,主要内容:统一调整三期8#-12#厂房回风地沟做法:支线回风地沟地板及侧墙为素混凝土(原设计方案为钢筋混凝土),地板厚250mm,墙厚200mm,回风地沟及混凝土电缆沟的混凝土标号统一为C25抗渗混凝土(原设计方案:地板280mm,混凝土标号C40;墙厚250mm,混凝土标号C40)。

201865730分,南通四建工程劳务有限公司混凝土班班长樊波安排混凝土工吕正旭、敬光德、张云带领混凝土辅工刘静、冯晓君、苏敬容、赵维翠及杨翠等人,负责浇筑12#厂房位于26-27轴的H-F轴段的支线回风地沟底板混凝土,其中吕正旭(放灰)、敬光德、张云为大工,主要工作为震捣及抹光,其余为辅助配合。

8时左右,新疆顺强混凝土有限公司泵车司机栗红润驾驶混凝土泵车到达施工现场,830分,开始支设泵车,905分,开始向回风地沟浇筑混凝土,该浇筑地沟长37米(东西方向),930分,第一车混凝土浇筑完毕,紧接着准备开始浇筑第二车混凝土。混凝土班组长樊波看到苏敬蓉、冯晓君、刘静三人离开混凝土作业面,走到南侧二、三号侧墙间的地沟内坐下休息,950分左右,地沟南侧二号侧墙在受到填充的混凝土侧向压力下,突然向南倒塌,将墙外的工人刘静、冯晓君、苏敬容三人砸倒。

(二)事故救援情况

事故发生后,南通四建集团有限公司项目经理王瑞鹏和项目施工负责人朱锦泉立即组织正在进行浇筑的其他人员进行抢救,并向建设方、监理方进行通报,同时拨打110120救援电话。

1030分,库尔勒经济技术开发区管委会主任吉洪会到达事故现场指挥救援,开发区消防特勤中队、公安分局、安全监管局、规划建设局等相关单位负责人及工作人员赶到现场实施救援。开发区消防特勤中队官兵利用车载千斤顶、液压顶杆及电动扩张器对倒塌物进行支撑保护受伤人员,同时,指挥挖掘机将倒塌的地沟侧墙抬起。1030分,苏敬容被现场施救人员救出并用自备车送往库尔勒市第二人民医院进行抢救治疗,1059分,刘静被救出,1122分,冯晓君被救出,医护人员立即将刘静和冯晓君送往库尔勒市第二人民医院抢救治疗,1410分,三名伤者经抢救无效死亡。

201865950分,由南通四建集团有限公司承建的新疆利泰丝路投资有限公司数字化、智能化纺纱项目三期12#厂房施工工地发生一起死亡3人的较大事故。

事故发生后,自治区领导高度重视,陈全国书记作出重要批示,要求妥善处理好善后工作,针对该起事故认真查找原因,举一反三,做好安全生产工作。自治州党委书记李刚、州长图格杰加甫等领导同志要求各相关部门严格落实陈全国书记批示精神,做好家属安抚及善后处理工作,立即成立事故调查组调查事故原因,依法依规处理相关责任人员,同时在全州范围内开展建筑施工领域安全生产专项检查,确保类似事故不再发生。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)相关规定,经州人民政府批准,66日,成立了由州监察委、安全监管局、住建局、人社局、总工会及库尔勒经济技术开发区管委会相关人员组成的库尔勒经济技术开发区“6·5”事故调查组,对该起事故进行调查。事故调查组按照四不放过科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、专家论证,查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人、责任单位的处理建议和整改意见。现将事故调查情况汇报如下:

一、基本情况

(一)新疆利泰丝路投资有限公司数字化、智能化纺纱项目概况

新疆利泰丝路投资有限公司充分利用新疆对纺织企业各项优惠政策以及行业发展趋势、结合自身优势,将库尔勒定位为绿色生态纱线示范园。计划于2020年前分三期规划投资建设600万锭纱线和一个绿色染色创新中心,其中:

数字化、智能化纺纱项目项目一期:建设规模为108 万锭纺纱生产线,共建成的7座棉纺厂,项目于20156月份进行土建施工至201512月份完成全部厂房建设并基本完成设备安装已正式投产。

数字化、智能化纺纱项目项目二期:100万纱锭于2016828日举行奠基仪式,20186月已建设完毕已正式投产。

数字化、智能化纺纱项目项目三期(以下简称“利泰丝路三期项目工程“):项目位于库尔勒经济技术开发区金河路东侧,西姆莱斯路南侧,鼎新路北侧,拟建设8#10#11#12#四栋厂房,建设的厂房均为地上一层,局部二层,厂房占地面积为184522.56平方米,建筑面积为211011.39平方米,共投资26260万元。20171028日开始施工,计划20181130日竣工。

                                   

                                      图1  事故现场远景                         2  12#厂房现场

 

 

                                  

 

                                    图3  事故现场(回风地沟)                   4  事故现场(回风地沟)

          

 

事故发生地点位于三期工程的12#厂房,投资额为5909.55万元,占地面积43531平米,总建筑面积50080.96平米,为单层厂房,采用五跨双坡封闭式钢架轻型结构。东西附房采用框架结构地上三层,一层层高4.2米,二次檐口层高2.5米,屋面结构坡度3%,南北办公附房为框架结构,地上一层层高6.7米,目前12#厂房工程处于工艺地沟(包含回风地沟)施工阶段。

事故现场在12#厂房西北角支线回风地沟,26-27轴的H-F轴段之间有东西走向的三面风道侧墙,由北向南分别为一号侧墙、二号侧墙、三号侧墙,一号侧墙与二号侧墙间距1.30米,二号侧墙与三号侧墙间距2.4米。一号侧墙高1.40米,厚0.2米;二号侧墙高2.4米,全长38.5米,厚0.2米;三号侧墙高2.4米,全长38.5米,厚0.2米。二号侧墙向南倒塌,倒塌的侧墙将三号侧墙压塌,二号侧墙倒塌长度为35.7米,三号侧墙倒塌长度为15.8米。一号侧墙与二号侧墙之间的回风地沟底部正在浇灌回填混凝土及底板混凝土,现场有未凝固的混凝土流淌至倒塌的二号侧墙上。有1003-4米的钢管向南斜靠在未倒塌三号侧墙上。死者受害地点分别位于二号侧墙与三号侧墙之间回风地沟的自西向东17米、18米处。事故发生当时正在进行回风地沟底板混凝土填充作业。


 

(二)相关单位基本情况

1.建设单位:新疆利泰丝路投资有限公司

新疆利泰丝路投资有限公司于201549日正式注册成立,统一社会信用代码:9165280133307960XY,公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资),公司住所:新疆巴州库尔勒经济技术开发区西姆莱斯路南侧,乐悟路西侧,法定代表人:潘雪平,注册资本:115000万,经营范围:投资与资产管理;社会经济咨询;其他机械设备、面纺纱、服装及服装辅料、纺织品及原料、其他化工产品及原料(电焊机、切割机、打磨机、氧焊机、发电机、油漆除外)的生产、销售;一般货物与技术的进出口业务;土木工程建设。

    新疆利泰丝路投资有限公司由利泰醒狮(太仓)控股有限公司出资100%成立。利泰醒狮(太仓)控股有限公司统一社会信用代码:91650100331191657G,公司住所:新疆乌鲁木齐高新技术产业开发区(新市区)高新街258号数码港2015-1001号,法定代表人:潘雪平,注册资本:拾叁亿陆仟万元人民币。

利泰丝路三期项目工程的合同由新疆利泰丝路投资有限公司与相关单位签订,工程合同由其法定代表人潘雪平签章、总裁张月平签字,但是该项目的实际建设管理由利泰醒狮(太仓)控股有限公司全权负责,并成立新疆利泰丝路投资有限公司项目部(以下简称“利泰丝路三期工程项目部”),项目部由芦虹、聂夫学、蒋明、王健、方庆生、刘斌、韩秀荣7人组成,负责利泰丝路三期工程建设项目的监督管理,利泰醒狮(太仓)控股有限公司为工程项目的实际履行单位,项目部管理人员均由利泰醒狮委派。

2.监理单位:巴州智诚工程项目管理服务有限公司

巴州智诚工程项目管理服务有限公司于200746日注册成立,统一社会信用代码:916528016606035796,公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股),公司住所:新疆巴州库尔勒市香梨大道华誉·怡景苑办公商业综合楼121206室,法定代表人:王宝泉,注册资本:400万,经营范围:工程项目管理,工程招标代理,工程监理,工程技术咨询。该公司具备住房和城乡建设部颁发的《监理企业资质证书》。证书编号:E165000660-8/1。业务范围:房屋建筑工程监理甲级;市政公用工程监理甲级。

20171028日,新疆利泰丝路投资有限公司与巴州智诚工程项目管理服务有限公司签订《建设工程监理合同》,合同规定将利泰丝路三期项目工程(8#10#11#12#厂房)的建筑质量、安全文明、现场协调、安装、消防、弱电、装修、泵房水池、门卫及外网、道路、原棉堆场等所有附属工程进行监理。

3.施工单位:南通四建集团有限公司

南通四建集团有限公司于195841日正式注册成立,统一社会信用代码:913206121387235782,公司类型:有限责任公司,公司住所:南通市通州经济开发区世纪大道999号,法定代表人:俞国兵,注册资本:100800万人民币,经营范围:建筑工程、机电工程、市政公用工程、钢结构工程、消防设施工程、建筑机电设备安装工程、地基基础工程、建筑幕墙工程;该公司具备由住房和城乡建设部颁发的《建筑企业资质证书》。证书编号:D132076150。资质类别及等级:建筑工程施工总承包特级,可承接建筑各等级工程施工总承包、工程总承包和项目管理业务;市政公用工程施工总承包壹级;机电工程施工总承包壹级;钢结构工程总承包壹级。

2017109日,新疆利泰丝路投资有限公司与南通四建集团有限公司签订《建设工程施工合同》,工期为20171028日至20181131日。合同范围包括:(1)土建:房屋建筑、钢结构工程。(2)安装:给排水、电气照明、消防、机电动力等。(3)室外工程:道路、排水、原棉堆场、给水、消防、电力管线等。

4.施工劳务分包单位:南通四建工程劳务有限公司

南通四建工程劳务有限公司于2002510日注册成立,统一社会信用代码:91320612738278412M,公司类型:有限责任公司(法人独资),公司住所:南通市通州经济开发区世纪大道999号,法定代表人:郑新宇,注册资本:2000万元整,经营范围:砌筑、钢筋、脚手架搭设、模板(以上四项均为一级),混凝土分包不分等级。该公司取得南通市行政审批局颁发的《建筑企业资质证书》,证书编号:D332091442,资质类别及等级:模板脚手架专业承包不分等级。该公司取得南通市城乡建设局颁发的《建筑企业资质证书》,证书编号:C1024032068301,资质等级:砌筑作业分包劳务分包一级。

2018322日,南通四建集团有限公司与南通四建工程劳务有限公司签订《建设工程施工劳务分包合同》,工期为201841日至2018930日。合同范围包括:11#12#厂房施工图纸及设计变更范围内土建主体以内的全部工作。劳务内容包括:钢筋、模板、混凝土、砌体、脚手架。

二、事故发生经过和事故救援情况

(一)事故发生经过

201856利泰丝路三期工程项目部经理聂夫学向利泰醒狮新疆片区经理芦虹汇报:为了加快工期进度,打算把回风地沟侧壁钢筋取消,芦虹未提出疑义。2018512日由利泰丝路三期工程项目部经理聂夫学起草、技术员蒋明签字、聂夫学审批后向南通四建下发了《业主通知单》,并抄送:巴州智诚工程项目服务管理有限公司。《业主通知单》编号:20180508-004#,主要内容:统一调整三期8#-12#厂房回风地沟做法:支线回风地沟地板及侧墙为素混凝土(原设计方案为钢筋混凝土),地板厚250mm,墙厚200mm,回风地沟及混凝土电缆沟的混凝土标号统一为C25抗渗混凝土(原设计方案:地板280mm,混凝土标号C40;墙厚250mm,混凝土标号C40)。

201865730分,南通四建工程劳务有限公司混凝土班班长樊波安排混凝土工吕正旭、敬光德、张云带领混凝土辅工刘静、冯晓君、苏敬容、赵维翠及杨翠等人,负责浇筑12#厂房位于26-27轴的H-F轴段的支线回风地沟底板混凝土,其中吕正旭(放灰)、敬光德、张云为大工,主要工作为震捣及抹光,其余为辅助配合。

8时左右,新疆顺强混凝土有限公司泵车司机栗红润驾驶混凝土泵车到达施工现场,830分,开始支设泵车,905分,开始向回风地沟浇筑混凝土,该浇筑地沟长37米(东西方向),930分,第一车混凝土浇筑完毕,紧接着准备开始浇筑第二车混凝土。混凝土班组长樊波看到苏敬蓉、冯晓君、刘静三人离开混凝土作业面,走到南侧二、三号侧墙间的地沟内坐下休息,950分左右,地沟南侧二号侧墙在受到填充的混凝土侧向压力下,突然向南倒塌,将墙外的工人刘静、冯晓君、苏敬容三人砸倒。

(二)事故救援情况

事故发生后,南通四建集团有限公司项目经理王瑞鹏和项目施工负责人朱锦泉立即组织正在进行浇筑的其他人员进行抢救,并向建设方、监理方进行通报,同时拨打110120救援电话。

1030分,库尔勒经济技术开发区管委会主任吉洪会到达事故现场指挥救援,开发区消防特勤中队、公安分局、安全监管局、规划建设局等相关单位负责人及工作人员赶到现场实施救援。开发区消防特勤中队官兵利用车载千斤顶、液压顶杆及电动扩张器对倒塌物进行支撑保护受伤人员,同时,指挥挖掘机将倒塌的地沟侧墙抬起。1030分,苏敬容被现场施救人员救出并用自备车送往库尔勒市第二人民医院进行抢救治疗,1059分,刘静被救出,1122分,冯晓君被救出,医护人员立即将刘静和冯晓君送往库尔勒市第二人民医院抢救治疗,1410分,三名伤者经抢救无效死亡。     

     

                图5 救援现场                    6  救援现场 

         

7  救援现场                                              8  救援现场

 

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)死亡人员

1.苏敬容,女,汉族,生前系南通四建工程劳务有限公司混凝土工,20184月与该公司签订《项目用工劳动合同书》。

2.刘静,女,汉族,生前系南通四建工程劳务有限公司混凝土工,20184月与该公司签订《项目用工劳动合同书》。

3.冯晓君,女,汉族,,生前系南通四建工程劳务有限公司混凝土工,20184月与该公司签订《项目用工劳动合同书》。

(二)直接经济损失

    此次事故造成3人死亡,直接经济损失约500万元人民币。

    四、事故发生的原因和事故性质

    (一)事故发生原因

    1.直接原因

回风地沟侧墙混凝土标号及墙体厚度与原设计不符,侧墙及底板未设置配筋,造成侧墙抗侧压不够,在浇筑混凝土时产生的侧压导致侧墙倒塌。具体分析如下:

          

    

                                      9  事故3号墙断面                 10  侧墙与地沟地板间的定位筋

 

                       

                      11  事故2号墙断面                                                            12  事故2号墙底面

 

苏敬容、刘静、冯晓君三人对作业现场风险隐患认识不足,

大风天气在回风地沟侧墙下避风;利泰醒狮(太仓)控股有限公司项目部擅自变更原设计图纸,将原设计构件混凝土、垫层混凝土等级为C40C30,分别变更为C25C20,侧墙厚度由250mm改为200mm,底板厚度由280mm改为250mm,同时擅自取消原设计中回风地沟侧墙及底板的配筋;南通四建工程劳务有限公司未按原设计图纸进行施工,现场按照利泰丝路三期工程项目部变更要求进行施工,在用混凝土浇筑回风地沟底板时,浇筑的混凝土对回风地沟南侧二号侧墙形成侧压,造成抗侧压力不够的二号侧墙向南倒塌,砸倒苏敬容、刘静及冯晓君三人

2.间接原因

1新疆利泰丝路投资有限公司

①作为利泰丝路三期项目工程的建设单位,未落实安全生产主体责任;项目管理人员安全意识淡薄,未有效落实安全生产培训教育制度,安全生产培训教育流于形式;隐患排查制度不落实,未及时消除施工作业过程中存在的质量安全隐患;在未办理施工许可证、工程质量监督手续、施工图审查合格证的情况下组织相关单位开工建设;项目部经理聂夫学擅自变更原设计图纸,原设计构件混凝土、垫层混凝土等级为C40C30,分别变更为C25C20,同时擅自取消原设计中回风地沟侧墙及底板的配筋。

②新疆利泰丝路投资有限公司总裁张月平,安全生产职责履行不到位;未有效落实安全生产培训教育制度,安全生产培训教育流于形式;未有效督促、检查公司下属项目工地的安全生产工作;未及时消除生产安全事故隐患。

③利泰醒狮(太仓)控股有限公司新疆片区经理芦虹,安全意识淡薄,未履行安全生产职责;未及时排除生产安全事故隐患;未制止和纠正违章指挥行为,明知施工过程中存在的工程质量隐患,但未制止。

④利泰丝路三期工程项目部经理聂夫学,安全意识淡薄,未履行质量安全管理职责,未督促、检查本单位安全生产工作,违法签发《业主通知单》,强令施工单位按其变更要求进行施工,在改变设计图纸施工后,未采取措施消除生产安全事故隐患。

⑤利泰丝路三期工程项目部管理人员蒋明,安全意识淡薄,未履行质量安全管理职责;未督促、检查本单位安全生产工作;配合聂夫学违法下发《业主通知单》,强令施工单位按其变更要求进行施工;未及时消除生产安全事故隐患。

2)巴州智诚工程项目管理服务有限公司

①作为该项目的监理单位,未履行建设工程安全生产监理职责;在实施监理过程中,发现建设单位改变设计方案、承包单位以包代管,分包单位违规施工的行为,未及时下发监理通知书;未及时向上级行政主管部门进行报告,听之任之;监理例会流于形式,记录中对建设单位擅自变更施工方案只字未提。

②其法定代表人王宝泉,安全生产职责履行不到位;未有效落实安全生产培训教育制度,项目监理人员安全意识淡薄,安全生产培训教育流于形式;未有效督促、检查公司下属监理项目部的安全生产工作;未及时消除生产安全事故隐患。

③项目总监理工程师敖伟,未履行建筑工程安全质量监理职责;未督促、检查所监督项目的质量安全工作;未及时消除生产安全事故隐患;发现建设单位和施工单位的违法行为后不予制止,也未向上级行政主管部门报告。

④项目监理人员韩东,未履行现场监理职责;未督促、检查项目的质量安全工作;未及时消除生产安全事故隐患;发现建设单位擅自变更工程设计方案,发现施工单位的违法行为后不予制止;未督促建设单位和施工单位采取措施应对风险隐患;对施工现场安全生产监管不到位。

3南通四建集团有限公司

①作为该项目的总承包单位。落实安全生产主体责任不到位;对施工现场的质量安全管理管控不到位;未及时拒绝建设单位提出的设计变更方案;未要求南通四建工程劳务有限公司停止施工。

项目经理王瑞鹏,安全质量管理职责履行不到位;安全生产三级培训教育和日常培训教育开展不扎实;在改变图纸施工后未采取措施控制安全风险隐患。

4南通四建工程劳务有限公司

作为该项目工艺地沟分项工程的施工单位,未落实安全生产主体责任;对劳务人员进行安全生产培训教育不到位;未督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和操作规程;未辨识出改变设计图纸施工后存在的安全风险隐患,未采取相应安全措施预防事故发生。

5)库尔勒经济技术开发区规划建设局

作为该项目的行业行政主管部门,未依法履行建筑施工质量监督管理职责,所监管的行业领域一年左右的时间里连续两次发生较大事故,均被自治区安委会办公室挂牌督办,造成重大社会影响;未有效落实与库尔勒经济技术开发区管委会签订的《安全生产目标管理责任书》要求;未按规定履行监督检查职责,检查中未发现和查处建设单位改变设计方案、承包单位存在以包代管,分包单位违规施工的行为;对该项目现场施工管理、质量管理存在的严重问题失察、失处;对监管职责认识存在偏差,存在重资料审查,轻现场检查,检查人员对该项目工程现场情况底数不清;执法检查未形成闭环管理,对企业存在问题隐患下发相关整改指令执行情况,未及时进行跟踪检查,重检查,轻落实。

(二)事故性质

    经调查认定,这是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

(一)无责任人员
 
   1.刘静,大风天气离开工作位置在回风地沟侧墙下避风,无违法行为,在该起事故中不承担责任。

2.冯晓君, 大风天气离开工作位置在回风地沟侧墙下避风,无违法行为,在该起事故中不承担责任。

3.苏敬容, 大风天气离开工作位置在回风地沟侧墙下避风,无违法行为,在该起事故中不承担责任。

(二)建议移送司法机关追究刑事责任人员

1.聂夫学,作为利泰丝路三期工程项目部经理,擅自违规变更施工方案,下发《业主通知单》,强令施工单位按其变更要求进行施工,导致事故发生,对事故发生负有直接责任。涉嫌犯罪,建议移送司法机关追究刑事责任。

2.蒋明,作为利泰丝路三期工程项目部技术员,配合聂夫学下发《业主通知单》,强令施工单位按其变更要求进行施工,导致事故发生,对事故的发生负有直接责任。涉嫌犯罪,建议移送司法机关追究刑事责任。

(三)对事故相关单位的责任认定及处理建议

1. 新疆利泰丝路投资有限公司,利泰丝路三期项目工程建设单位,未落实安全生产主体责任;项目管理人员安全意识淡薄,未有效落实安全生产培训教育制度,安全生产培训教育流于形式;隐患排查制度不落实,未及时消除施工作业过程中存在的质量安全隐患;在未办理施工许可证、工程质量监督手续、施工图审查合格证的情况下组织相关单位开工建设;擅自变更原设计图纸,原设计构件混凝土、垫层混凝土等级为C40C30,分别变更为C25C20,同时擅自取消原设计中回风地沟侧墙及底板的配筋。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条第一款、第三十八条第一款之规定,违反了《中华人民共和国建筑法》第七条、第五十四条第一款之规定,违反了《建设工程质量管理条例》第三条、第十条第二款、第十三条之规定,违反了《建设工程安全生产管理条例》第四条之规定,致使发生一起3人死亡的责任事故,在此次事故中负有主要责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项之规定,建议由巴州安全生产监督管理局对该公司处以100万元人民币罚款的行政处罚。

2.巴州智诚工程项目管理服务有限公司,利泰丝路三期项目工程监理单位,未履行建设工程安全生产监理职责在实施监理过程中,发现建设单位改变设计方案、承包单位以包代管,分包单位违规施工的行为,未及时下发监理通知书;未及时向上级行政主管部门进行报告,听之任之;监理例会流于形式。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条之规定,违反了《中华人民共和国建筑法》第三十二条第二款之规定,违反了《建设工程质量管理条例》第三条、第三十六条之规定,违反了《建设工程安全管理条例》第四条、第十四条第二、三款之规定,致使事故发生,在此次事故中负有次要责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项之规定,建议由巴州安全生产监督管理局对该公司给予相应的行政处罚。

3.南通四建集团有限公司,利泰丝路三期项目工程总承包单位,落实安全生产主体责任不到位;对施工现场的质量安全管理管控不到位;拒绝建设单位提出的违法变更施工设计方案不力;未要求南通四建工程劳务有限公司停止施工。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第三十八条第一款、第四十一条第一款之规定,违反了《中华人民共和国建筑法》第四十四条第一款、第五十四条第二款,违反了《建设工程质量管理条例》第三条之规定,违反了《建设工程安全生产管理条例》第四条之规定,致使事故发生,在此次事故中负有管理责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十九条之规定,建议由巴州安全生产监督管理局对该公司给予相应的行政处罚。

(四)对事故单位相关人员的责任认定及处理建议

1. 芦虹,利泰醒狮(太仓)控股有限公司新疆片区经理,安全意识淡薄,未履行安全生产职责;未及时排除生产安全事故隐患;未制止和纠正违章指挥行为,明知施工过程中存在的工程质量隐患,但未制止,致使事故发生,在此次事故中负有主要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五、六项,第二十三条第一款之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十九条之规定,建议由巴州安全生产监督管理局对其给予相应的行政处罚。

2. 张月平,新疆利泰丝路投资有限公司总裁,本单位项目工程质量安全生产职责履行不到位;未有效落实安全生产培训教育制度,安全生产培训教育流于形式;未有效督促、检查公司下属项目工地的安全生产工作;未及时消除生产安全事故隐患,致使事故发生,在此次事故中负有重要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第十八条第三、五项之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二项之规定,建议由巴州安全生产监督管理局对其给予相应的行政处罚。

3. 韩东,巴州智诚工程项目管理服务有限公司在该项目的现场监理人员,未履行现场监理职责;未督促、检查所监督项目的质量安全工作;未及时消除生产安全事故隐患;发现建设单位擅自变更工程设计方案,发现施工单位的违法行为后不予制止;未督促建设单位和施工单位采取措施应对风险隐患;对施工现场安全生产监管不到位,致使事故发生,在此次事故中负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五、六项,第二十三条之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十九条之规定,建议由巴州安全生产监督管理局对其给予相应的行政处罚,由巴州智诚工程项目管理服务有限公司撤销其监理员职务。

4. 敖伟,巴州智诚工程项目管理服务有限公司派驻利泰丝路三期项目的总监理工程师,未履行建筑工程安全质量监理职责;未督促、检查所监督项目的质量安全工作;未及时消除生产安全事故隐患;发现建设单位和施工单位的违法行为后不予制止,也未向上级行政主管部门报告,致使事故发生,在此次事故中负有主要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第十八条第五项之规定,违反了《建设工程安全管理条例》第十四条第三款之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条第一款之规定,建议由巴州安全生产监督管理局对其给予相应的行政处罚,由巴州智诚工程项目管理服务有限公司撤销其总监理工程师职务。

5.王宝泉,巴州智诚工程项目管理服务有限公司法定代表人,安全生产职责履行不到位;未有效落实安全生产培训教育制度,项目监理人员安全意识淡薄,安全生产培训教育流于形式;未有效督促、检查公司下属监理项目部的安全生产工作;未及时消除生产安全事故隐患,致使事故发生,在此次事故中负有重要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第十八条第三、五项之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二项之规定,建议由巴州安全生产监督管理局对其给予相应的行政处罚。

6.王瑞鹏,南通四建集团有限公司在该项目的项目经理,安全质量管理职责履行不到位;安全生产三级培训教育和日常培训教育开展不扎实;在改变图纸施工后未采取措施控制安全风险隐患,致使事故发生,在此次事故中负有重要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二、五项、第二十三条之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十九条之规定,建议由巴州安全生产监督管理局对其给予相应的行政处罚。

(五)对行业主管部门相关人员的责任认定及处理建议

1.朱予新,中共党员,库尔勒经济技术开发区规划建设局局长,主持开发区规划建设局工作,所监管的行业领域一年左右的时间里连续两次发生较大事故,均被自治区安委会办公室挂牌督办,造成重大社会影响;未有效落实本行业安全生产监督管理职责,对工程项目监管不到位,未对新疆利泰丝路投资有限公司数字化、智能化纺纱项目三期施工现场进行有效监督。以上行为违反了《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项、第八条第一项之规定,在此次事故中负有监管责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定,建议由相关部门给予其记大过处分。

2.刘勇,中共党员,库尔勒经济技术开发区规划建设局建管科科长,负责建筑市场监管,未按规定履行监督检查职责;检查中未发现和查处建设单位改变设计方案、承包单位以包代管,分包单位违规施工的行为;对该项目现场施工管理、质量管理存在的严重问题失察、失处。以上行为违反了《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项、第八条第一项之规定,在此次事故中负有监管责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定,建议由相关部门给予其撤销职务处分。

3.姚光辉,中共党员,库尔勒经济技术开发区规划建设局工程质量监管人员,负责工程质量的监督管理,未按规定履行监督检查职责;对该项目工程现场情况底数不清;检查中未发现和查处建设单位改变设计方案、承包单位存在以包代管,分包单位违规施工的行为;对该项目现场质量安全管理存在的严重问题失察、失处。以上行为违反了《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项、第八条第一项之规定,在此次事故中负有监管责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定,建议由相关部门解除其聘用合同。

六、事故防范和整改措施

为吸取事故教训,切实做好安全生产工作,有效防范生产安全事故的发生,针对该起事故提出以下防范和整改措施:

(一)新疆利泰丝路投资有限公司

1.要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要批示指示,牢固树立安全生产红线意识,从严、从细、从实抓好安全生产各项工作,不断提高安全管理水平,切实落实企业安全生产主体责任。

    2.针对该起事故要举一反三,分析事故原因,认真吸取事故教训,严格落实企业安全生产主体责任,加强公司各项目工程的质量安全管理,确保工程建设质量,切实提升企业负责人和项目管理人员安全生产意识,坚持安全第一、预防为主的方针不动摇,全面提升企业本质安全水平。

3.严格遵守安全生产和建筑工程领域相关法律法规要求,增强法律意识,充分认识到建筑行业的高风险性,杜绝麻痹意识和侥幸心理,始终将安全生产摆在一切工作的首位。坚决杜绝为压缩工期、节约成本而降低工程质量等违法行为,对存在问题隐患的工艺地沟立即进行整改,确保工程质量安全。

4.强化对项目管理人员的质量安全培训教育,提高项目管理质量安全意识,建立、健全安全生产隐患排查治理制度,及时发现并消除事故隐患,加强对施工单位、监理单位的安全生产监督力度,及时协调解决施工过程中存在的质量安全隐患。

(二)巴州智诚工程项目管理服务有限公司

1.要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要批示指示,牢固树立安全生产红线意识,从严、从细、从实抓好安全生产各项工作,不断提高安全管理水平,切实落实企业安全生产主体责任。

2.要完善相关监理制度,强化对派驻项目现场的监理人员特别是总监理工程师的考核和管理,确保和提高监理工作质量,切实发挥施工现场监理管控作用。要编制有针对性、可操作性的监理规划及细则,按规定程序和内容审查施工组织设计、专项施工方案等文件,严格落实建筑材料检验等制度,对关键工序和关键部位严格实施旁站监理。

3.定期按时召开监理例会,对监理过程中发现的质量安全隐患和问题,及时向建设单位和施工单位通报,监理单位要及时责令施工单位整改并复查整改情况,对拒不整改的问题隐患及时向行业主管部门报告。

(三)南通四建集团有限公司

1.要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要批示指示,牢固树立安全生产红线意识,从严、从细、从实抓好安全生产各项工作,不断提高安全管理水平,切实落实企业安全生产主体责任。

2.保障安全生产投入,完善规章规程,健全制度体系,加大对分包单位的安全生产管理,杜绝以包代管,及时向分包单位通报施工现场存在的质量安全隐患,针对施工现场存在的风险隐患,严格落实防范措施,制定完善生产安全事故应急救援预案,有效防范和遏制生产安全事故。

3.全面推行安全风险分级管控制度,强化施工现场隐患排查治理。科学制定安全风险辨识程序和方法,结合工程特点,全过程辨识现场环境作业人员行为方面存在的安全风险,科学界定确定安全风险类别。根据风险评估的结果,从组织、制度、技术、应急等方面,对安全风险分级进行有效管控,逐一落实项目部、作业队伍和岗位的管控责任,尤其要强化对重点施工环节管控,在施工期间要专人现场带班管理。健全完善施工现场隐患排查治理制度,明确和细化隐患排查的事项、内容和频次,并将责任逐一分解落实,特别是对起重机械、模板脚手架、深基坑等环节和部位应重点定期排查,及时将重大隐患治理情况向建设单位报告。

(四)南通四建工程劳务有限公司

1.进一步完善安全生产培训教育制度,加大从业人员安全培训教育力度,认真开展企业三级安全教育,重点突出岗位安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,使每个员工都能熟悉了解并掌握本岗位的安全操作技能、存在的危险因素和事故应急处理措施,懂得应急处置,学会自救互救,切实提升从业人员安全防范意识。

2.进一步强化施工现场隐患排查治理,有效开展安全风险辨识,落实作业前安全技术交底工作,建立、健全安全生产隐患排查治理制度,及时发现并消除事故隐患,及时纠正三违作业,全面排除作业过程中存在的安全风险。

(五)库尔勒经济技术开发区管委会

1.开发区管委会要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述、重要指示精神,牢固树立安全发展理念,强化红线意识和底线思维,严格落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》,按照“党政同责、一岗双责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求,严格履行安全生产监管责任。认真贯彻落实自治区领导同志有关“6·5”事故重要批示要求,根据《自治区安全生产严格执法十项措施》要求,从严从重从快打击安全生产非法违法行为,整治建筑领域各类安全生产突出问题,及时组织召开建设工程领域生产安全事故警示会,深刻汲取有关事故教训,举一反三,排查漏洞和薄弱环节,坚决防止、遏制同类事故发生。

2.全面查找重点工作落实不力的问题,要严厉打击安全生产违法违规行为,督促相关行业主管部门认真履行安全生产监管职责,严格落实三个必须要求、四个一律执法措施和五个一批工作要求,加大非法违法建设行为的打击力度,坚决扭转建设领域事故多发频发态势。

3.强化建筑施工领域的安全整治,迅速组织开展全面、深入、细致的安全生产大检查,督促建设工程项目的相关单位严格落实安全生产主体责任,强化安全风险辨识管控,加强施工现场抽查、检查力度,要做到安全隐患整改五落实,实现隐患闭环管理。

(六)巴州住房和城乡建设局

1. 认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述、指示精神,针对巴州近年来连续发生的较大建筑事故,认真查找分析,找准事故发生原因,强化建设施工领域安全整治和安全生产监管执法,加大非法违法建设行为的打击力度,坚决扭转巴州建筑领域事故多发频发势头。

2.按照管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的要求,逐级落实安全生产责任,加强对各县市(开发区)的业务指导,落实安全生产检查工作责任制,实行谁检查、谁签字、谁负责,做到不打折扣、不留死角,务必见到成效。

3.继续深入开展建设工程领域安全生产隐患排查治理和打非治违专项行动,重点打击施工现场无专项施工方案、违章指挥、违规操作、违反劳动纪律等行为,进一步加大隐患整改治理力度,坚决打击非法违法建设行为。对隐患未及时发现或限期内得不到整改的,违法违规可能导致事故发生的,以及对隐患排查治理监督不力的,都要逐级对有关单位和人员进行问责,确保行业领域安全形势稳定。

4.督促企业严格按照有关法律法规和标准要求,设置安全生产管理机构,配足专职安全管理人员,按照施工实际需要配备项目部的技术管理力量,建立健全安全生产责任制,完善企业和施工现场作业安全管理规章制度。督促企业在施工过程中加强过程管理和监督检查,监督作业队伍严格按照法规标准、图纸和施工方案施工。

 

 

库尔勒经济技术开发区“6·5”

                                                                    较大事故调查组

                                                                       201895日

 

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