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关于印发《自治州新型农牧区合作医疗大病补充医疗保险试点工作实施细则》的通知
文件编号
巴政办发〔2015〕42号
公开类型
主动公开
产生日期  
2015/8/26
发布机构
巴州人民政府办公室
载体类型
电子
关键字  
农村 医疗 方案 通知
索取号
jj001-7000-2015-00022
   
 
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关于印发《自治州新型农牧区合作医疗大病补充医疗保险试点工作实施细则》的通知

各县市人民政府,州人民政府各部门、各直属机构,库尔勒经济技术开发区管委会,各园区(开发区)管委会:

    《自治州新型农牧区合作医疗大病补充医疗保险试点工作实施细则》已经州人民政府同意,现印发你们,请遵照执行。

                      巴音郭楞蒙古自治州人民政府办公室

                                    2015年8月26日

 

 

自治州新型农牧区合作医疗大病补充

医疗保险试点工作实施细则

 

第一章 总则

第一条  为进一步健全新型农牧区合作医疗(以下简称新农合)保障体系,更好地解决农牧民在患大病时医疗费用支付困难的问题,保障农牧民大病医疗需求,根据国务院办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)、自治区人民政府办公厅《关于印发自治区开展城乡居民大病保险工作的实施方案(试行)的通知》(新政办发〔2013〕76号)和自治州人民政府办公室《关于开展城乡居民大病保险工作的通知》(巴政办发〔2014〕52号)精神,结合自治州实际制定本实施细则(以下简称《实施细则》)。

第二条  新农合大病补充医疗保险是在新农合的基础上,在参合农牧民患大病住院发生高额医疗费用时,对新农合补偿后需个人承担的合规医疗费用(即符合《自治区新农合基本药品目录》、《新农合医用耗材目录》、《新农合基本诊疗和服务设施目录》范围内)给予再次补助的制度。

第三条  凡在巴州范围内参加新农合的参合农牧民均享受新农合大病补充医疗保险待遇,新农合大病补充医疗保险待遇享受期与新农合待遇享受期一致。

第四条  自治州新农合大病补充医疗保险实行州级统筹,做到筹资标准、待遇水平、招标、商业保险机构、资金管理五统一。

第五条  自治州新农合大病补充医疗保险采取向商业保险机构购买服务的方式承办,承办新农合大病补充医疗保险业务的商业保险机构由政府按照招标规定选定。

第二章  筹资机制

第六条  新农合大病补充医疗保险基金的筹资标准,按照当年新农合筹资总额的5%作为大病补充医疗保险基金的筹资主体,财政专项资金、民政救助资金等为补充的多渠道组成筹资总额。根据新农合筹资水平、补偿情况和大病医疗费用等因素,确定2015年新农合大病补充医疗保险筹资标准为每人25元,以后年度的筹资标准随着基金收入和医疗费用增长进行合理调整。州财政建立资金专户,并制定核算管理办法,按规定分期向承办商业保险公司支付。

第七条  新农合大病补充医疗保险基金的筹集先从各县市新农合基金的累计结余资金中提取,不足部分从新农合当年筹资基金中补足。

各县市合管中心根据当年本县市新农合大病补充医疗保险筹资总额,每年分两次将新农合大病商业补充医疗保险基金上缴州财政基金专户。

第三章  保障内容

第八条  新农合大病补充医疗保险保障的合规医疗费用原则上是指实际发生的、符合诊疗规范的、治疗必需的、合理的、在自治区新农合药品基本目录、医用耗材目录和诊疗项目目录范围内的个人自付部分医疗费用。

第九条  参合农牧民在一个待遇享受期内,按照自治州新农合政策给予正常补偿后,参合农牧民个人承担的合规医疗费用累计超过1.3万元以上的部分由新农合大病补充医疗保险资金按一定比例予以补偿。

第十条  自治州新农合大病补充医疗保险补偿标准不分医疗机构等级,在一个待遇享受期内,并在新农合政策范围内,按新农合政策补偿后,按比例分段计算予以补偿,具体标准如下:

(一)参合农牧民个人承担的可补偿医疗费用累计1.3万元至2.3万元(含)的部分,由新农合大病补充医疗保险按50%的比例予以补偿。

(二)参合农牧民个人承担的可补偿医疗费用累计2.3万元至3.3万元(含)的部分,由新农合大病补充医疗保险按65%的比例予以补偿。

(三)参合农牧民个人承担的可补偿医疗费用累计3.3万元至4.3万元(含)的部分,由新农合大病补充医疗保险按75%的比例予以补偿。

(四)参合农牧民个人承担的可补偿医疗费用累计4.3万元以上的部分,由新农合大病补充医疗保险按85%的比例予以补偿,上不封顶。

第十一条  做好民政救助对象和困难农牧民大病救治工作。按照属地管理原则,各县市民政部门在先由新农合正常补偿和新农合大病补充医疗保险赔付的基础上,再按规定予以医疗救助。

第四章  结算方式

第十二条  新农合大病补充医疗保险基金采取“按季度申报结算”的方式拨付给中标商业保险机构。

定点医疗机构向中标商业保险机构按季度并于次季度初5日内申报医疗费用,中标商业保险机构于10日内将实际审核已发生的新农合大病补充医疗保险费用按照县市进行清算,形成实际支出明细单据,到参合地新农合经办机构提出用款申请,报州卫生行政部门审核后,再报州财政局核拨资金。

第十三条  为降低参合农牧民医疗成本和提高工作效率,参合农牧民在自治区范围内定点医疗机构发生住院医疗费用时,先按自治州新农合政策给予即时结报,其个人承担的合规医疗费用达到大病补充医疗保险赔付标准的,由新农合大病补充医疗保险给予补偿,在定点医疗机构实行一站式结算。定点医疗机构向所在县市中标商业保险公司分支机构申请支付新农合大病补充医疗保险基金。

第十四条  参合农牧民在非定点医疗机构住院结算出院后,按新农合相关政策规定在新农合正常补偿后,其个人承担的合规医疗费用达到大病补充医疗保险赔付标准的,新农合经办机构通知其本人或家属,携带住院发票、费用明细清单、出院诊断证明、住院病历、异地居住证明、病人新农合卡(含复印件)、身份证(含复印件)和参合地新农合经办机构出具的住院费用结算单等材料到参合地中标商业保险机构审核报销,由家属代办的必须提供户口本和相关法定有效证件。

第十五条  按照新农合实施方案要求,新农合政策规定不予补偿的项目,新农合大病补充医疗保险也不予赔付。

第五章  招投标和合同管理

第十六条  商业保险机构准入条件。承办自治州新农合大病补充医疗保险的商业保险机构必须具备以下条件:符合保监会规定的经营健康保险的必备条件;在中国境内经营健康保险业务5年以上,具有良好的市场信誉;具备完善的服务网络,服务网点覆盖9个县市;配备医学等专业背景的专职工作人员;中标商业保险机构总部同意分支机构参与当地新农合大病补充医疗保险业务,并提供业务、财务、新农合信息技术等支持;能够实现新农合大病补充医疗保险业务单独核算。

第十七条  商业保险机构的确定。由州卫生局、人力资源和社会保障局、发改委、财政局、监察局、民政局委托州政府采购中心,按照公开、公平、公正和诚实信用的原则,进行公开招标确定,确定商业保险机构后签订新农合大病补充医疗保险合同,2015年为试行阶段,合同暂签一年。合同明确双方的责任义务,双方承担经营风险。

第十八条  保险关系的确立。参加新农合的农牧民同时参加新农合大病补充医疗保险,由州卫生局与中标商业保险机构签订协议,约定之日起,即视为保险关系成立。

第十九条 中标商业保险机构务必在合同签署后3个月完成基于新农合数据平台的大病保险平台系统建设,确保与新农合信息管理系统的无缝对接,实现参合农牧民大病补充医疗保险补偿与新农合补偿同步“一站”式服务,并配备专人负责自治州新农合大病补充医疗保险赔付、宣传等相关业务,并按合同约定及时上报统计报表。同时,发挥商业保险机构全国网络优势,为参合人员提供异地结算等服务。

第二十条 参加新农合大病补充医疗保险农牧民信息由州卫生局会同各县市合管中心将基础信息数据提供给承办新农合大病补充医疗保险的中标商业保险机构。中标商业保险机构对参合人员信息承担保密责任,不得将参合人员信息用于管理新农合大病补充医疗保险以外的其他用途,不得向第三方交换,防止信息外泄,确保参合人员信息安全。如因商业保险机构原因泄漏参保人员信息的,将依法追究法律责任。

第六章 基金管理

第二十一条  为确保自治州新农合大病补充医疗保险长期稳定运行,切实保障参合农牧民实际受益水平,商业保险机构本着收支平衡、保本微利的原则进行承办,其承办业务盈利率由政府采购公开招标产生,其盈利率应控制在当年大病补充医疗保险基金筹资总额的5%以下。

第二十二条  自治州新农合大病补充医疗保险基金赔付报销合规医疗费用后,基金当年出现结余时,结余部分结转下一年度继续使用,并从下一年度应拨付的资金中抵扣。

第二十三条  因自然灾害或突发公共卫生事件等不可抗力因素造成大范围危、重病人救治发生的高额医疗费用导致自治州新农合大病补充医疗保险补偿资金出现透支时,由政府和中标商业保险机构按比例共同承担。超出筹资总额10%以内的部分,由各县市新农合基金和中标商业保险机构各承担50%;超出筹资总额20%以内的部分,由各县市新农合基金承担60%,中标商业保险机构承担40%;超出筹资总额30%以内的部分,由各县市新农合基金承担70%,中标商业保险机构承担30%;超出筹资总额30%以上的部分,由各县市新农合基金承担80%,中标商业保险机构承担20%。

第二十四条  因非自然灾害和突发公共卫生事件等因素导致自治州新农合大病补充医疗保险补偿资金出现透支的,由中标商业保险机构自行承担。因新农合政策调整等政策性原因给中标商业保险机构带来亏损时,由新农合基金和商业保险机构分摊,具体在招标合同文件中确定。

第七章  监督管理

第二十五条  自治州卫生局与中标商业保险机构签订承办合同,明确双方的责任、权利和义务,实行合同管理。各县市卫生行政部门、新农合经办机构按照州卫生局与中标商业保险机构签订的合同履行相应职责,不再与中标商业保险机构及其分支机构签订合同。各级卫生行政部门、新农合经办机构要通过日常抽查、现场检查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查,督促中标商业保险机构按本实施细则和合同约定的内容提高服务质量,并对其违约行为及时处理;同时要按季度给卫生、财政等部门做好新农合大病补充医疗保险相关数据的统计、分析上报等工作。

第二十六条  自治州卫生行政部门要根据自治州新农合大病补充医疗保险基金运行情况不断完善政策,督导各县市卫生行政部门、新农合经办机构加强对中标商业保险机构承办大病补充医疗保险业务监管,并协调其他成员单位对中标商业保险机构的监督检查。

第二十七条  自治州新农合大病补充医疗保险基金纳入州财政局社会保障基金财政专户,实行分账核算,专项管理,专款专用,以确保基金安全平稳运行。

第二十八条  各级审计部门负责按规定对新农合大病补充医疗保险基金运行情况进行审计。

第二十九条  自治州保险行业协会要做好对中标商业保险机构日常业务监督,加强对其偿付能力和市场行为的监管。

第三十条  中标商业保险机构有责任对医疗机构的医疗行为进行监督和检查,并同时接受卫生、财政、审计、新农合经办机构监管。

第三十一条  各定点医疗机构要积极配合中标商业保险机构做好自治州新农合大病补充医疗保险承办业务的对接工作。要严格执行有关诊疗技术规范,根据参合农牧民的病情,合理选择诊疗项目,合理用药,严格控制目录外医疗费用;遵守医疗保险制度规定,严格执行分级诊疗和逐级转诊制度,积极配合新农合经办机构和中标商业保险机构开展巡查和监控,做好新农合大病补充医疗保险资料管理工作,依法提供相关资料。

第八章  附则

第三十二条  参合农牧民在住院治疗时必须实行就近就医的原则,如果需要到上级医疗机构转诊转院治疗的,要严格执行转诊转院管理制度,对不符合新农合就医相关规定的,新农合和新农合大病补充医疗保险均不予支付。

第三十三条  本实施细则由州卫生局、州财政局负责解释,此前规定与本细则不一致的,以本细则为准。

第三十四条  本细则自2015年1月1日起实施。

 

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