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关于印发《自治州城镇居民大病补充医疗保险实施细则(试行)》的通知
文件编号
巴政办发〔2015〕13号
公开类型
主动公开
产生日期  
2015/5/29
发布机构
巴州人民政府办公室
载体类型
电子
关键字  
城镇居民 大病补充 医疗保险 通知
索取号
jj001-7000-2015-00011
   
 
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关于印发《自治州城镇居民大病补充医疗保险实施细则(试行)》的通知

 

各县市人民政府,州人民政府各部门、各直属机构:

    《自治州城镇居民大病补充医疗保险实施细则(试行)》已经州人民政府研究同意,现印发你们,请遵照执行。

 

 

                                                              巴音郭楞蒙古自治州人民政府办公室

                                                                   2015年4月15日

    (请各县市翻印发至乡镇、街道)

  

 

自治州城镇居民大病补充医疗保险实施细则(试行)

 

第一章  总则

    第一条  为进一步完善自治州城镇居民医疗保险制度,保障城镇居民大病医疗需求,有效解决因病致贫、因病返贫问题,切实保障和改善民生,根据自治区人民政府办公厅《关于印发自治区开展城乡居民大病保险工作的实施方案(试行)的通知》(新政办发〔2013〕76号)、州人民政府办公室《关于开展城乡居民大病保险工作的通知》(巴政办发〔2014〕52号)精神,结合自治州实际制定本实施细则。

    第二条  城镇居民大病补充医疗保险是在城镇居民医疗保险的基础上,参保居民患大病发生高额医疗费用时,对城镇居民医疗保险按规定报销后需个人负担的符合《自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施项目》范围内的医疗费用给予再次补助的制度。

    第三条  凡参加城镇居民医疗保险的参保人员均享受城镇居民大病补充医疗保险待遇,城镇居民大病补充医疗保险待遇享受期与城镇居民医疗保险待遇享受期一致。

    第四条  自治州城镇居民大病补充医疗保险实行州级统筹,在筹资标准、待遇水平、招标、承办的商业保险机构、基金管理做到五统一。

    第五条  自治州城镇居民大病补充医疗保险采取向商业保险机构购买大病保险的方式承办。承办城镇居民大病补充医疗保险的商业保险机构由政府按照招标规定选定。

第二章  筹资机制

    第六条  自治州城镇居民大病补充医疗保险筹资额度,以当年城镇居民基本医疗保险基金筹资总额的5%作为大病补充医疗保险基金的筹资主体,财政专项资金、民政救助资金等为补充的多渠道组成筹资总额。综合考虑城镇居民医疗保险基金筹资能力、基本医疗保险待遇水平、大病医疗费用情况等因素,确定2015年城镇居民大病补充医疗保险筹资标准为每人20元,以后年度的筹资标准随着基金收入和医疗费用增长合理调整。   

第三章  保障内容

    第七条  参保居民在一个待遇享受期内,符合自治州城镇居民医疗保险范围内的住院医疗费用,按照城镇居民医疗保险政策支付后,参保居民个人承担的合规医疗费用(不含自费)累计超过1.7万元以上的部分,由城镇居民大病补充医疗保险基金按一定比例予以补偿。

    第八条  自治州城镇居民大病补充医疗保险补偿标准不分医疗机构等级,在一个待遇享受期内,并在医疗保险政策范围内,按城镇居民医疗保险政策报销后,按比例分段计算予以补偿,具体标准如下:

    (一)参保居民个人承担的合规医疗费用累计超过1.7万元(含)至3万元部分,由城镇居民大病补充医疗保险按55%的比例予以补偿。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             

    (二)参保居民个人承担的合规医疗费用累计超过3万元(含)至5万元部分,由城镇居民大病补充医疗保险按60%的比例予以补偿。

    (三)参保居民个人承担的合规医疗费用累计超过5万元(含)至8万元部分,由城镇居民大病补充医疗保险按65%的比例予以补偿。

    (四)参保居民个人承担的合规医疗费用累计超过8万元(含)至10万元部分,由城镇居民大病补充医疗保险按70%的比例予以补偿。

    (五)参保居民个人承担的合规医疗费用累计超过10万元(含)以上部分,由城镇居民大病补充医疗保险按75%的比例予以补偿,上不封顶。

    随着筹资管理和保障水平的不断提高,将逐步提高城镇居民大病补充医疗保险支付比例。

    第九条  做好困难城镇居民大病救助工作。按照属地管理原则,各县市民政部门在城镇居民基本医疗保险、大额医疗保险、大病补充医疗保险的基础上,按规定予以医疗救助。

第四章  结算方式

    第十条  城镇居民大病补充医疗保险基金以“按季度申报结算”的方式拨付给中标商业保险机构。

    定点医疗机构向中标商业保险机构按季度并于次季度初5日内申报医疗费用,中标商业保险机构于次季度初10日内将实际审核已发生的城镇居民大病补充医疗保险费用按照县市进行清算,形成实际支出明细单据,到参保地社会保险管理局提出用款申请报州社会保险管理局,由州社会保险管理局审核后报州财政局核拨资金。

    第十一条  为降低保障对象医疗成本和提高工作效率,参保城镇居民在全州范围内发生住院医疗费用时,应先按自治州城镇居民医疗保险政策予以报销后,合规的个人自付部分,再由城镇居民大病补充医疗保险按规定比例予以补偿,在定点医疗机构实行一站式结算。定点医疗机构向所在县市中标商业保险机构申请支付城镇居民大病补充医疗保险基金。

    第十二条  自治区范围内跨地州异地就医已实现“一卡通”即时结算的,参保城镇居民先在就医地定点医疗机构按城镇居民医疗保险政策予以报销后,携带住院发票原件、费用明细清单、出院诊断证明、住院病历、住院费用结算表等材料到参保地中标商业保险机构审核报销。

    自治区范围内跨地州异地就医未实现“一卡通”即时结算的,参保城镇居民先行垫付医疗费用后,携带住院发票原件、费用明细清单、出院诊断证明、住院病历、转院介绍信(或异地长期居住证明)等材料由参保地社会保险管理局审核,按自治州城镇居民医疗保险政策予以报销后,对合规的个人自付部分到参保地中标商业保险机构审核报销。

    第十三条  参保城镇居民在自治区范围以外发生住院医疗费用时,个人先行垫付医疗费用,携带住院发票原件、费用明细清单、出院诊断证明、住院病历、转院介绍信(或异地长期居住证明)等材料由参保地社会保险管理局审核,按自治州城镇居民医疗保险政策予以报销后,对合规的个人自付部分到参保地中标商业保险机构审核报销。

第五章  招投标和合同管理

    第十四条  商业保险机构准入条件。承办自治州城镇居民大病补充医疗保险的商业保险机构必须具备以下条件:符合保监会规定的经营健康保险的必备条件;在中国境内经营健康保险业务5年以上,具有良好的市场信誉;具备完善的服务网络,服务网点覆盖9个县市;配备医学等专业背景的专职工作人员;商业保险机构总部同意分支机构参与当地城镇居民大病补充医疗保险业务,并提供业务、财务、信息技术等支持;能够实现城镇居民大病补充医疗保险业务单独核算。

    第十五条  商业保险机构的确定。由州人民政府牵头,州人力资源和社会保障局、卫生局、发改委、财政局、监察局、民政局委托州人民政府采购中心,按照公开、公平、公正和诚实信用的原则进行公开招标确定。确定商业保险机构后签订城镇居民大病补充医疗保险合同,2015年为试点阶段,合同暂签一年。合同明确双方的责任义务,双方承担经营风险。

    第十六条  保险关系的确立。参加城镇居民医疗保险的人员同时参加城镇居民大病补充医疗保险,由州社会保险管理局与中标商业保险机构签订协议,约定之日起,即视为保险关系成立。

    第十七条  参保对象信息收集。参加城镇居民大病补充医疗保险人员名单由州社会保险管理局会同各县市社会保险管理局将基础信息数据提供给承办城镇居民大病补充医疗保险的商业保险机构。

    第十八条  商业保险机构对从社保经办机构获取的参保人员信息承担保密责任,不得将参保人员信息用于管理城镇居民大病补充医疗保险以外的其他用途,不得向第三方交换,防止信息外泄,确保参保人员信息安全。如因商业保险机构原因泄露参保人员信息的,将依法追究法律责任。

    第十九条  商业保险机构应加强城镇居民医疗保险经办服务的衔接,提供“一站式”即时结算业务,确保群众方便、即时享受大病补充医疗保险待遇。经州社会保险管理局授权,可依托城镇居民医疗保险平台进行必要的信息交换和数据共享,完善服务流程,简化报销程序。发挥商业保险机构全国网络优势,为参保人员提供异地结算等服务。

第六章  基金管理

    第二十条  城镇居民大病补充医疗保险基金收支管理遵循“收支平衡、保本微利”的原则,合理控制商业保险机构盈利率,确保大病商业补充医疗保险长期稳定运行,切实保障参保人实际受益水平。商业保险经办机构盈利率应控制在5%以下。

    第二十一条  自治州城镇居民大病补充医疗保险赔付报销合规医疗费用后,基金当年出现结余时,结余部分结转下一年度继续使用,并从下一年度应拨付的资金中抵扣。

    第二十二条  因自然灾害或突发公共卫生事件等不可抗因素造成大范围危、重病人救治发生的高额医疗费用导致自治州城镇居民大病补充医疗保险基金透支时,政府和中标商业保险机构按比例共同承担。超出筹资总额10%以内的部分,由城镇居民医疗保险基金按50%进行补偿,中标商业保险机构承担50%;超出筹资总额20%以内的部分,由城镇居民医疗保险基金按60%进行补偿,中标商业保险机构承担40%;超出筹资总额30%以内的部分,由城镇居民医疗保险基金按70%进行补偿,中标商业保险机构承担30%;超出筹资总额30%以上的部分,由城镇居民医疗保险基金按80%进行补偿,中标商业保险机构承担20%。

    第二十三条  因非自然灾害或非突发公共卫生事件等因素导致自治州城镇居民大病补充医疗保险基金出现透支的,由中标商业保险机构承担。

第七章  监督管理

    第二十四条  州社会保险管理局与中标商业保险机构签订合同,明确双方的责任、权利和义务,实行合同管理。各县市按州社会保险管理局与中标商业保险机构签订的合同履行相应职责。各级社会保险经办机构采取日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查,督促中标商业保险机构按本实施细则和合同约定提高服务质量,并对其违约行为及时处理;做好城镇居民大病补充医疗保险相关数据的统计、分析上报工作。

    第二十五条  州人力资源和社会保障局根据城镇居民大病补充医疗保险基金运行情况不断完善政策,督导州社会保险管理局加强对中标商业保险机构的监管,协调相关部门加强对中标商业保险机构的监督检查。

    第二十六条 自治州城镇居民大病补充医疗保险基金纳入州财政局社会保障基金财政专户,实行分账核算,专项管理,专款专用,用于办理城镇居民大病补充医疗保险基金的筹集、核拨等业务,确保基金安全运行。

    第二十七条  各级审计部门负责按规定对城镇居民大病补充医疗保险基金运行情况进行审计。

    第二十八条  州保险行业协会加强对中标商业保险机构日常业务监督及偿付能力和市场行为的监管。

    第二十九条  中标商业保险机构认真做好系统软件开发,确保与自治州城镇居民医疗保险软件应用系统的对接,实现大病补充医疗保险补偿即时结算,并配备专人负责城镇居民大病补充医疗保险赔付、宣传等相关业务,按合同约定及时上报统计报表。中标商业保险机构加强对医疗机构医疗行为监督,并同时接受人社、财政、审计、社会保险经办机构的监管。

    第三十条  各定点医疗机构积极配合中标商业保险机构做好自治州城镇居民大病补充医疗保险的对接工作,遵守医疗保险制度规定,严格执行有关诊疗技术规范,根据参保患者病情合理选择诊疗项目、合理用药,严格控制目录外医疗费用,严格执行逐级转诊制度,积极配合社保部门和中标商业保险机构开展巡查和监控,依法提供相关资料。

第八章  附则

    第三十一条  参保居民在异地就医发生的住院医疗费用应符合自治州城镇医疗保险异地就医政策的相关规定,不符合异地就医相关要求的,城镇居民医疗保险与城镇居民大病补充医疗保险均不予支付。

    第三十二条  本细则由州人力资源和社会保障局负责解释。

    第三十三条  此前规定与本细则不一致的,以本细则为准。

    第三十四条  本细则自2015年1月1日起实施。

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