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信息标题  
关于开展城乡居民大病保险工作的通知
文件编号
巴政办发〔2014〕52号
公开类型
主动公开
产生日期  
2014/12/9
发布机构
巴州人民政府办公室
载体类型
电子
关键字  
城乡居民 大病保险
索取号
jj001-7000-2014-00019
   
 
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关于开展城乡居民大病保险工作的通知

各县市人民政府,州人民政府各部门、各直属机构:

为减轻自治州城乡居民大病医疗费用负担,解决因病返贫、因病致贫的问题,建立健全多层次的医疗保障体系,有效提高重特大疾病保障水平,现就贯彻自治区人民政府办公厅《关于印发自治区开展城乡居民大病保险工作的实施方案(试行)的通知》(新政办发〔2013〕76号),做好我州城乡居民大病保险工作有关事宜通知如下:

一、工作目标和基本原则

(一)工作目标。

城乡居民大病保险是在城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)和新型农牧区合作医疗(以下简称新农合)基本保障的基础上,参保(合)人员患大病发生高额医疗费用,对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予再次补偿的制度。再次补偿不低于实际支出比例的50%。

(二)基本原则。

1.坚持以人为本,统筹安排。把维护各族群众健康权益放在首位,充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等协同互补的作用,加强制度之间的衔接,形成合力。

2.坚持政府主导,专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势,支持商业保险机构承办大病保险,发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

3.坚持责任共担,持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用,形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年收支平衡的原则,合理测算,稳妥起步,规范运作,保障资金安全,实现可持续发展。

4.坚持因地制宜,机制创新。结合我州实际,确定大病保险的筹资、保障标准。鼓励探索创新,完善监管、支付制度,引导合理诊疗,建立大病保险长期稳健运行的长效机制。

二、保障内容

(一)保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人。

(二)保障范围。城镇居民医保、新农合按现行政策提供基本医疗保障。在此基础上,大病保险在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。同时新农合国家规定的特殊重大疾病病种纳入大病保险范围。城乡居民大病保险补偿按照自然年度运行,每年1月1日至12月31日住院就诊的参保(合)城乡居民享受当年度城乡居民大病保险政策。

(三)保障水平。避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出,确定自治州大病保险补偿的实际支付比例不低于50%;按医疗费用高低分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例越高。

随着筹资、管理和保障水平的不断提高,逐步提高大病报销比例,最大限度地减轻个人医疗费用负担。

做好困难群体的大病救助工作,对城乡困难群体的大病救助,在基本医保、大病保险的基础上,按照属地管理的原则由各县市民政部门按规定予以医疗救助。

三、主要任务

(一)不断完善筹资和支付政策。

1.统筹层次。城乡大病保险实行州级统筹。自治州城乡居民大病保险在筹资标准、待遇水平、招标、保险机构、资金管理等方面要做到五统一。

2.筹资标准。结合自治州经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、基本医疗保险保障水平,以及大病保险保障责任等因素,人社、卫生部门要精心测算,低水平起步,科学合理确定大病保险的筹资标准,原则上大病保险筹资额度控制在城镇居民医保和新农合当年基金筹资总额的5%左右,以后随基金收入和医疗费用增长进行合理调整。

3.筹资来源。采取从城镇居民医保基金和新农合基金结余、年度提高筹资标准中统筹解决大病保险资金为主体,逐步建立财政专项资金、民政救助资金等为补充的多渠道筹资机制。

4.起付标准。自治州大病保险主要保障基本医疗保险基金支付后,个人负担超过一定水平的住院合规高额医疗费用。年度内城镇居民医保基金支付后、城镇居民医保参保人员个人负担的合规医疗费用累计超过1.7万元以上(含1.7万元),新农合基本医疗保险基金支付后、新农合参合人员个人负担的合规医疗费用累计超过1.3万元以上(含1.3万元),均可享受大病保险补偿政策。

5.支付比例。城乡居民参保(合)人员大病保险的报销比例分段递增,原则上在支付范围内的费用报销不设最高支付限额。

随着筹资、管理和保障水平的不断提高,逐步提高大病保险支付比例。

6.合规费用。城镇居民住院实际发生的费用符合《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施项目》等政策范围内的医疗费用为合规医疗费用。

新农合参合人员住院实际发生的费用符合《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗诊疗和服务设施项目目录(2006年版)》、《关于调整、增补<新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗诊疗项目及医疗服务设施项目目录(2006版)>诊疗项目及服务设施项目的通知》(新卫农卫发〔2011〕6号)、《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗基本药品目录(2014年版)》、《新疆维吾尔自治区基本药物增补目录(2011年版)》、《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗医用耗材目录(2012年版)》政策范围内的医疗费用为合规医疗费用。

(二)严格招投标和合同管理。

1.招投标管理。自治州城乡居民大病保险采取向商业保险机构购买大病保险的方式承办。州卫生、人社部门依据本《实施方案》,制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例、以及就医、结算管理等基本政策要求的实施细则。自治州城乡大病保险工作利用政府统一的招标平台,按照政府规定的招标程序选定承办大病保险的商业保险机构。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标。

加强对商业保险机构的资质审核,结合其以往经办医疗保险或健康保险情况,全面评估其经办服务能力。原则上自治州由一家商业保险机构承办大病保险,各县市的业务由其相应的分支机构办理。招标主要内容包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。

    承办大病保险的商业保险机构必需符合《中国保监会关于印发保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法的通知》(保监发〔2013〕19号)的相关规定,具有良好市场信誉,具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力,配备医学等专业背景的专职工作人员,商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务,并提供业务、财务、信息技术等支持,能够实现大病保险业务单独核算。

2.合同管理。州卫生、人社部门分别与中标的商业保险机构签订承办大病保险合同,并明确双方的责任义务。为保证政策的平稳、持续实行,在试点阶段,合同暂签一年,正常运行后,合同期限一般应不少于三年。中标后以保险合同形式承办大病保险,承担经营风险,自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入,按国家规定免征营业税。

合同应明确统筹层次、筹资水平、保障标准和盈利率,对超额结余和政策性亏损情况的处理措施,以及合同双方信息交换的范围、内容和程序;明确交换信息的使用范围,商保机构对获取的个人信息承担保密责任,不得将个人信息用于管理大病保险以外的其他用途,不得向第三方交换;对承办方配备的工作人员数量、专业背景、工作职责等内容进行约定;明确就医管理、费用审核、稽核调查、异地就医等工作分工;明确对相关成本和统计报表审核的内容和方式;明确对承办方的考核指标、违约情形的处罚措施等。

(三)强化与基本医保衔接和经办监督。

1.与基本医保的衔接。已开展城乡居民大病保障、补充保险的县市,要逐步完善机制,做好衔接,为参保人提供“一站式”即时结算服务,为医疗机构提供一次性结算服务。城乡居民大病保险与基本医疗保险协同推进支付方式改革,按照诊疗规范和临床路径,规范医疗行为,控制医疗费用。规范资金管理,商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算,确保资金安全,保证偿付能力。社会保险经办机构要以方便参保(合)人员为原则,在参保(合)缴费、资金划拨、财务管理、支付结算、费用审核等环节统筹考虑与商业保险机构的衔接措施,依托社会保险信息系统,利用商业保险机构管理资源,为参保(合)人异地就医结算提供便利服务。

2.加强经办监督职责。各相关单位要各负其责,配合协调,切实保障参保(合)人的权益。州医改领导小组办公室要发挥统筹协调作用,做好跟踪分析、监测评价等工作。卫生、人社部门作为新农合、城镇居民医保主管部门,要主动加强基本医保与大病保险的衔接,通过日常抽查、现场检查、系统监督等方式积极开展监督工作;为保障参保(合)人实际受益水平,合理控制保险机构盈利,制定对商业保险机构超额结余及政策性亏损动态调整机制的考核办法;督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平,提供基本医保报销信息,维护参保(合)人信息安全,防止信息外泄和滥用,对违法违约行为及时处理。卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管,突出分级转诊和自费药品的使用比例管理。保险业监管部门做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管,加强偿付能力和市场行为监管,对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。财政、卫生、人社等保险经办部门要将大病保险收支纳入医保基金预算和决算管理,对利用基本医保基金向商业保险机构购买大病保险工作,明确相应财务列支和会计核算办法,加强基金管理,规范大病保险费拨付流程,确保资金安全。审计部门按规定进行严格审计。

商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用,与卫生、人社部门密切配合,协同推进支付方式改革,规范医疗行为,控制医疗费用。

四、实施方法

(一)政策制定工作。州财政部门牵头完成自治州大病保险基金管理办法和会计核算办法;州卫生、人社部门制定城镇居民、新农合大病保险实施细则,对筹资、保障内容、结算方式等基金管理方式进行说明;州卫生、人社部门完成商业保险机构承办大病保险的招标工作方案。

(二)政策培训工作。州医改领导小组成员单位、各县市医改领导小组及成员单位,以本通知解读为主体,各类制度的执行要求为补充,完成州、县市两级相关人员的培训工作。

(三)招投标工作。州卫生、人社部门按通知要求,准备招标资料,并委托自治州政府采购中心进行招标公告发布工作,开展城乡大病保险承办商业保险公司的招标工作,确定承办自治州城乡大病保险工作的商业机构。

(四)实施准备工作。州财政、卫生、人社、民政等部门解决基本医保与大病保险工作网络数据衔接、基础性准备工作等问题。

(五)试点阶段工作。全州全面开展城乡居民大病保险试点工作,各县市开始承办相关业务,城乡居民可享受大病保险待遇。

五、保障措施

(一)加强领导,认真组织实施。开展城乡居民大病保险是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对基本医疗保险的有益补充,是减轻人民群众大病医疗费用负担,解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要;是进一步体现互助共济,促进社会公平正义的重要举措。各县市、各有关部门要高度重视,真正将此项工作作为当前深化医改的一项重点任务和重要日常工作,精心组织,周密部署,抓好组织实施工作。

(二)统筹协调,强化部门协作。开展大病保险涉及多个部门、多项制度衔接,各县市、各部门要在州医改领导小组的领导下,建立由发展改革委(医改领导小组办公室)、卫生、人社、财政、民政、保险行业协会、审计等部门组成的大病保险工作协调推进机制,按照部门职责分工,落实政策,形成联动,保障大病保险工作稳定、循序、持续推进;指导各县市大病保险工作的开展。根据大病保险工作实施中出现的新情况、新问题,对工作要求进行适时调整。

(三)稳妥推进,加强监测评价。各相关部门要加强大病保险监管工作,及时研究解决大病保险的保障范围、保障程度、资金管理、招标机制、运行规范中的难点、热点、重点问题,确保长期稳定运行。建立健全信息公开制度,自治州大病保险进展情况及保险企业赔付财务报表要在主要媒体定期公开;州卫生、财政、人社、民政、保险等部门每月10日前(如遇节假日顺延)向州医改办报送大病保险工作进展情况,如有重大进展,及时报送。同时,上述部门每半年均要对大病保险工作进展、指标和运行情况各自进行总结、评估,并在7月10日、次年1月10日前将总结评估报告报送州医改领导小组办公室。

(四)注重宣传,做好舆论引导。要加强对大病保险政策的宣传和解读,密切跟踪分析舆情,增强全社会的保险责任意识,正确舆论引导,使城乡居民大病保险政策深入人心,得到广大群众和社会各界的理解和支持,为大病医疗保险政策的实施营造良好的社会环境。自治州相关部门按照职责分别负责各自业务的解释工作。

 

                                   巴音郭楞蒙古自治州人民政府办公室

                                           2014年11月28日

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